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从一例重症患者探讨

糖皮质激素的应用

撰文 | 师春焕

社区获取性肺炎（CAP）是临床最常见的感染性疾病之一，抗感染治疗无疑是迫切的治疗妙技之一。但关于重症CAP患者，尚不及以齐备有用改善预后。咫尺，糖皮质激素在严重感染治疗中的应用十分普通，本文拟通过一例重症肺炎患者，探讨糖皮质激素在严重肺部感染扶直治疗的应用。

病例府上

患者，男性，32岁，主因发烧，咳嗽、咳痰4天入院。

6月3日 无诱因出现发烧，体温39℃，发烧前有畏寒、寒颤，伴有咽部不适，无咳嗽、咳痰，当地病院给予口服头孢菌素和退热药物，体温无着落。

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6月6日 出现咳嗽，咳少许血丝痰，体温最高达42℃，当地病院肺部CT提醒左下肺肺炎，给予头孢吡肟、、联用3天后，体温稍有着落，但仍波动在38～38.9℃之间，同期出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，咳嗽剧烈时伴有及行动后气短。复查胸部CT提醒左肺暗影扩大，右肺出现新的病灶，赐与莫西沙星、奈替米星静脉滴注一天后症状无缓解。

6月9日 在本院门诊就诊，血气分析提醒Ⅰ型呼吸败落，给予亚胺培南/西司他丁伙同莫西沙星静脉滴注，仍有发烧、喘憋。

6月10日 为进一步诊治，收治入院。

入院会诊：重症肺炎；Ⅰ型呼吸败落。

患者有抽烟史10年，平均每天20支。既往史、眷属史无迥殊；否定药物食品过敏史。

入院查体：体温38.8℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压115/70mmHg，双肺呼吸音显豁，左下肺可闻及湿啰音。

血老例：白细胞3.76×109/L，中性粒细胞0.875，降钙素原2.21ng/ml，C响应卵白6.71mg/dl。

血气分析（吸氧景色，氧流量2L/min）：pH 7.41，PaO2 72.1mmHg，PaCO2 36.4mmHg。

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胸部 CT（6月9日）：左下肺可见高密度实影，较6月6日彰着增大，右中上肺可见斑片影。

主要治疗进程

该患者入院前1周发烧，伴有咳嗽、咳痰等呼吸谈症状，并逐渐出现咳脓痰，伴有胸痛，胸部CT提醒左下肺高密度影，右中上肺可见斑片状影，既往史无迥殊，不错外其他肺部疾病，会诊为社区获取性肺炎。

此外祸者在门诊会诊为Ⅰ型呼吸败落，血气分析提醒PaO2低于60mmHg，PaO2/FiO2=248，小于300，胸部CT表示双侧肺受累，入院48小时内病变扩大，大于50%，相宜重症肺炎的会诊圭臬。

入院后治疗上给予抗感染、痰液引流、养分维持等玄虚治疗。

6月10日

给予打针液、打针用亚胺培南/西司他丁、打针液、胶囊等多药伙同治疗，使用该组抗感染治疗3天后，体温已经连续在38.8℃掌握，且CRP逐渐升高。

6月12日

调解抗感染治疗决议为打针液、复方磺胺甲恶唑片、打针用、打针液、打针等药物。

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患者出现呼吸贫瘠加剧，给予无创呼吸机扶直呼吸，治疗上给予打针用甲泼尼龙琥珀酸钠，首剂120mg，后80mg，逐日2次治疗，糖皮质激素治疗24小时后，患者体温、CRP逐渐呈着落趋势，治疗3天后体温36.8℃，白细胞9.11×109/L，中性粒细胞0.918，CRP 7.42mg/dl，较6月12日症状、方针彰着缓解。

6月17日

患者症状好转，停用无创呼吸机，改用鼻导管吸氧，并将打针用甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量。

7月4日

停用打针用甲泼尼龙琥珀酸钠。

7月10日

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患者咳嗽、咳痰症状销毁，体温36.6℃，白细胞3.72×109/L，中性粒细胞0.565，CRP 0.2mg/dl，复查胸部CT：双肺炎性窜改，较6月26日胸部CT有所接管，给予头孢曲松钠、打针用替考拉宁降路线治疗。此外该患者在抗感染治疗的同期，积极给予棕铵合剂、盐酸氨溴索打针液祛痰治疗以及肠外养分等维持治疗。

7月15日

患者病情踏实，出院。

01

重症肺炎患者的过度炎症响应和糖皮质激素的抗炎作用

该患者入院时病情危重且推崇飞快，6月3日出现发烧，3天后胸部CT提醒左下肺肺炎，6月9日胸部CT表示病变扩大大于50%，同期出现呼吸败落。

文件标明，肺炎患者的亏本原因除机体响应性低下，如老龄及伴有酗酒、糖尿病、心力败落和肝硬化等基础疾病者外，还有一大类即为关于感染的过度免疫炎症响应，包括发生脓毒血症休克、、多器官败落等，CAP的亏本额外是入院早期亏本者大多属于关于感染过度免疫炎症响应。

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02

糖皮质激素使用指征

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细菌性社区获取性肺炎治疗中，糖皮质激素的应用咫尺尚败落巨额病例的循证医学根据维持，在日本肺炎指南保举遴荐性病例使用糖皮质激素，其指征是肺炎并发呼吸或轮回败落、PaO2≤60mmHg和病毒性肺炎。本例患者为一例重症肺炎，并发Ⅰ型呼吸败落，PaO2≤60mmHg，按照此圭臬，相宜糖皮质激素的使用指征。

关于病毒性肺炎，由于咫尺尚无有用药物抵御病毒感染，因此在病毒感染性疾病中，应相当严慎地使用糖皮质激素类药物。该类药物的使用既不错得到显耀疗效，但也不错使病情恶化、感染扩散[1]。

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细菌性社区获取性肺炎治疗中，糖皮质激素的应用咫尺尚败落巨额病例的循证医学根据维持，在日本肺炎指南保举遴荐性病例使用糖皮质激素。咫尺商酌根据表示低剂量激素可镌汰团结感染性休克的CAP患者的28天亏本率[2]。也有商酌建议低剂量糖皮质激素可能镌汰重症社区获取性肺炎团结休克患者28天病死率。[3]

一项发布在JAMA杂志上的RCT 商酌相比了甲泼尼龙组（0.5 mg/Kg，3 次/日，相连 5 天）和劝慰剂在急性期治疗重症社区获取性肺炎的预后，成果表示甲泼尼龙组镌汰了治疗失败率，额外是在影像学改善方面更专门念念真谛，两组患者在病死率及反作用方面莫得显耀互异。

03

糖皮质激素使用剂量、疗程

本例患者使用的打针用甲泼尼龙琥珀酸钠首剂120mg，后80mg，逐日2次，激素使用今日，体温呈着落趋势，相连使用3天后，症状彰着好转，体温降至广阔，炎症方针彰着改善，剂量减至40mg，每8小时1次，后每隔3～5天减总量的1/3，减量为24mg/d时，改为口服甲泼尼龙片，使用4天后停用，激素使用天数为21天。

连年来，重症肺炎中糖皮质激素扶直治疗的剂量和疗程，尚无循证医学细成见论断，但应视不爱护况和不同所在而定，罢职个体化原则，用尽可能小的剂量达到为止病情的成见。

Agusti[4]等学者的实验商酌标明短期应用糖皮质激素，不仅防止炎症响应，况兼可镌汰患者的亏本率，预后较好。

大大批商酌接纳氢化可的松 200 ~ 300 mg/d，地塞米松 5 mg/d，泼尼松或甲泼尼龙 20 ~ 50 mg/d 或 1 mg/Kg/d，应用时刻 3 ~ 10 天不等，平均疗程为5天[5]。

另有府上表示[7]，甲泼尼龙80～160mg/d的剂量可使大部分患者（约莫85%）病情得到缓解。一般保举剂量，甲泼尼龙80～320mg/d静脉打针，分8～12小时1次，相连应用3～5天后逐渐减量；关于难过型患者，不错商酌加大剂量至320～640mg/d，相连冲击3～5天，不宜连续应用。

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我国急诊社区获取性肺炎指南中保举小剂量激素（氢化可的松不跳跃 300 mg/d），疗程5 ~ 7天，当患者或者停用血管活性药物时即可停用皮质激素。

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归来

本例重症肺炎患者入院时病情发展飞快，入院期间，积极给予抗感染、无创呼吸机扶直呼吸、养分维持等玄虚治疗。

在疾病发展早期，准确把捏时机，实时给予了糖皮质激素治疗，最终患者好转出院。

然则，糖皮质激素在重症社区获取性肺炎的哄骗是把双刃剑，应视不爱护况和不同所在而定，罢职个体化原则，用尽可能小的剂量达到为止病情的成见。

参考文件

据报道，伊朗外交部发言人卡纳尼表示，2018年美国加强对伊朗的制裁后，这笔被冻结在韩国的60亿美元资金，将在当地时间18日被移交伊朗。

[1] 黎毅敏. 重症病毒性肺炎: 不错用激素吗?[Z]. 中国北京:2011.

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[2] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Low-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumonia patients[J]. Eur Respir J,2015,45(2):463-472.

[3] Davoudi A R, Najafi N, Hoseini Shirazi M, et al. Frequency of bacterial agents isolated from patients with nosocomial infection in teaching hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2012[J]. Caspian journal of internal medicine,2014,5(4 ):227.

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[4]AgustíC，RaóA，Filella X，et al.Pulmonary infiltrates in patients receiving long-term glucocorticoid treatment.etiology，prognostic factors，and associated inflammatory response.Chest，2003，123（2）：488-498.

[5]胡小芳，李言，张永. 糖皮质激素扶直治疗社区获取性肺炎商酌推崇 [J]. 中华病院感染学杂志,2017,2(27):479-480.

[6]宋志芳，郭晓红.糖皮质激素在重症社区获取性肺炎致急性呼吸窘玄虚征玄虚救治中的价值探讨.中国危重病急救医学，2003，15（11）：669-672.

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